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完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见
 

为了健全本市医疗保障体系,切实保障普通高等院校学生的基本医疗,扩大医疗保障覆盖范围,现就完善本市普通高等院校学生医疗保障制度提出若干意见如下:

一、保障对象

本市各类高等院校、科研院所(以下统称“院校”)中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下统称“大学生”)。

二、保障方式

大学生的住院(包括急诊观察室留院观察,下同)和门诊重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血治疗(以下统称“门诊大病”)实行市集中统筹管理;普通门急诊实行“财政定额拨款、学校管理、专款专用、超支分担”的方式。

三、管理部门和单位

(一)市医保局、市教委和市财政局根据各自职责,做好本市大学生医疗保障的管理工作。

(二)医疗保险经办机构负责本市大学生住院和门诊大病医疗保障的就医管理及医疗费用审核结算等经办业务。

(三)各院校负责本院校大学生普通门急诊的就医管理及医疗费用报销等业务,并协助做好本院校大学生住院及门诊大病就医管理的相关工作。

四、资金筹措和管理

大学生医疗保障资金由住院及门诊大病医疗统筹资金(以下简称“统筹资金”)和普通门急诊医疗补助资金(以下简称“补助资金”)两部分组成。

(一)统筹资金由市财政按每生每年度50元的标准核拨至市医疗保险经办机构统筹使用,年终清算,结余资金抵减下一年度经费。

(二)补助资金由市财政按每生每年度45元的标准通过原渠道核拨至各院校,年终清算,年度结余滚存使用,超支由市财政补助50%,院校承担50%。

对统筹资金筹措标准、补助资金定额标准及超支补助比例,根据经济社会发展和资金使用情况适时调整。

大学生医疗保障资金必须严格管理、规范审核、单独核算、专款专用,不得挪作他用,并接受财政、审计部门的监督检查。

五、保障待遇

(一)对大学生每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用,设立起付标准,具体为:三级医院300元;二级医院100元;一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担,起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

(二)大学生因门诊大病发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用,全部由统筹资金支付。

(三)大学生发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的普通门急诊医疗费用,由各院校分别按院校内门诊医疗费用不低于90%、院校外普通门急诊医疗费用不低于80%的比例支付,其余部分由个人负担。

六、就医和结算

(一)大学生在本市住院和门诊大病实行定点医疗(急诊住院除外),定点医院由各院校在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内合理确定。大学生凭医疗保险经办机构印制的住院或门诊大病结算凭证就医,发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的住院和门诊大病医疗费用,由定点医院记账后,向所在区县医疗保险经办机构申报结算。

(二)大学生在外省市发生急诊住院,或因病等休学期间需要在外省市住院或门诊大病医疗时,应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由其本人垫付后,在出院或治疗后6个月内,由院校统一到本市医疗保险经办机构申请报销。

(三)大学生在本市普通门诊实行院校医务部门就诊和转诊医疗。大学生经院校转诊在本市定点医疗机构发生的门诊医疗费用、在本市或外省市因急诊发生的医疗费用,以及因病等休学期间在外省市发生的普通门诊医疗费用,由其本人垫付后,回院校按规定报销。

七、院校具体职责

(一)明确本院校大学生医疗保障管理工作的分管领导,指定具体管理部门,并建立相关部门协调管理机制。

(二)加强院校内医务部门建设,有条件的院校应尽量开设医务部门,不具备条件的院校应通过委托邻近社区卫生服务中心等途径,确保大学生普通门急诊医疗。

(三)建立大学生医疗帮困互助金,或将医疗帮困纳入院校帮困助学的补助范围,对个人自负医疗费(包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费)有困难的学生给予帮助。

(四)继续发挥商业保险的作用,鼓励大学生自愿参加商业保险,进一步提高医疗保障水平。

八、其他

(一)大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理,参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。大学生普通门急诊的具体就医管理和医疗费用报销方式等,由各院校自行制定。

(二)大学生医疗保障的实施细则,由市医保局会同市教委、市财政局另行制定。

本意见自2007年4月1日起施行。

上海市医疗保险局

上海市教育委员会

上海市财政局

二○○七年三月十五日

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