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上海市普通高等院校学生医疗保障制度背景
 

为健全上海市医疗保障体系,切实保障普通高等院校学生的基本医疗,扩大医疗保障范围,上海市于2007年4月1日起正式实施《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见的通知》,对本市高校大学生实行医疗保障制度全面覆盖,将大学生医疗保障制度覆盖到上海市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职学生以及非在职研究生。

为大学生建立统一的基本医疗保障制度,是2007年上海将要着手完善的5项社会保障制度之一,主要针对大学生发生重大疾病提供医疗保障,切实减轻大学生负担。新的医疗保障制度统一规范了大学生医疗保障待遇。住院医疗费用首先由个人支付起付标准,起付标准以上部分由统筹资金支付。大学生门诊大病发生的医疗费用,由统筹资金支付。大学生普通门急诊医疗费用,在院校内医疗机构就诊的,由院校支付不低于90%;在院校外医疗机构就诊的,由院校支付不低于80%。大学生的住院和门诊大病实行全市集中统筹管理,普通门诊沿用原公费医疗制度的学校管理方式,并实行本院校医疗机构首诊制度。

上海市普通高等院校学生医疗保障制度常见问题解答

1. 问:哪些人可以享受医疗保障制度的保障?

答:医疗保障的保障对象是全日制本科学生及非在职研究生。

2. 问:普通门急诊医疗保障的享受比例是多少?

答:大学生发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的普通门急诊医疗费用,学生享受校内门诊医疗费用报销90%、校外普通门急诊医疗费用报销80%,其余部分由个人负担。即:学生在校医院就诊发生的符合规定的普通门急诊医疗费用,个人支付全部医疗费的10%;转到校外定点医院普通门急诊就诊的,个人支付全部医疗费的20%。

3. 问:学生享受医疗保障待遇的时段是?

答:学生享受医疗保障待遇开始时间为办理入学手续,并取得学校学籍和学生证之日起;自办理离校手续,并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受学生医疗保障待遇。按学籍管理规定办理因病休学手续的,休学期间继续享受本市学生医疗保障待遇。

4. 问:学生住院的起付标准是什么?

答:学生住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用,设立起付标准,具体为:三级医院300元;二级医院100元;一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担,起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

5.问:门诊重症(大病)都包括什么?

答:重症尿毒症透析(含肾移植后的门诊抗排异)、恶性肿瘤(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查,精神病(限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)、血友病、再生障碍性贫血等。

7.问:普通门急诊的就医管理形式是什么?

答:实行院校医务部门首诊和转诊医疗办法,急诊以就近为原则。

8.问:住院和门诊大病的就医管理形式是什么?

答:实行定点医院医疗(长海医院),病情需要可转本市其他定点医院就诊。

12.问:住院或门诊大病在本市就医的要求是什么?

答:凭医院出具的“住院通知单”至校医院医保办公室领取住院结算凭证——将凭证第一联第二联交医疗机构,其余一联留存,并出示学生证、身份证或其他有效证件进行治疗。

13.问:急诊住院的具体程序是什么?

答:学生发生意外需急诊住院的,事先向医院说明身份,交好住院押金,并于规定时间内(二天内),凭住院通知书至校医院开具住院结算凭证。

14.问:医疗保障中大学生住院要到规定的医院吗?

答:住院实行定点医疗。医疗费用符合规定的费用由医院记账申报结算,属于自费范围的自理。

15.问:我是上海体院的学生,在外省市住院可以享受医疗保障吗?

答:在外省市急诊住院,或因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市,需住院的,应向所在系(院)登记备案,在当地医保定点医疗机构住院或进行大病医疗。医疗费用由本人现金垫付,在出院或治疗后6个月内,凭所在医院出具的出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细帐单等,至校医院填写“医疗费零星报销申请表”,由校医院汇总后到杨浦医保中心申请报销。

16.问:门诊大病在本市就医的结算规则是什么?

答:凭医院开具的门诊大病登记申请表至校医院医保办公室领取门诊大病结算凭证。门诊大病实行定点医疗制度。医疗费用符合报销规定的部分由医院记账申报结算,属于自费范围的自理。

17.问:普通门诊在本市就医的流程是什么?

答:普通门诊实行校内医院就诊和转诊治疗制度。校内医院就诊只收取个人自付部分。转诊至校外定点医疗机构发生的医疗费用,由本人垫付,凭有效证件、病史资料、医疗后回学院报销;未经转诊发生的医疗费用,由学生个人承担。

18.问:如果在本市却不在学校的学生需要急诊怎么办?

答:急诊可直接到就近的医保定点医疗机构就诊,医疗费用由本人垫付后回学院报销。

19.问:本校学生在外省市的普通急诊疾病费用怎么报销?

答:普通急诊费用报销:大学生因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的,经校医院同意后,可至当地医保定点医疗机构进行普通急诊医疗,其他原因在外地进行的普通急诊医疗费用由学生本人承担,校医院咨询电话:51253427(上班时间)。

20.问:在省外发生急诊范围内的疾病,怎么就诊?

答:可直接到就近的医保定点医疗机构就诊(县级以上医院)。

大学生补充医疗保险新方案

21.问:大学生医疗保险投保对象包括哪些?

答:参加过保险的我院全日制本科学生及非在职研究生。

22.问:补充保险期限多长时间?

答:一年,从2007年9月1日—2008年8月31日

23.问:保险责任是指什么?

答:在保险期间内,被保险人因意外伤害或者因疾病在本公司指定和认可的医疗机构就医所发生的下列医疗费用,按约定承担保险责任。

24.问:补充保险新方案的保险项目有哪些?

答:疾病或意外身故、意外残疾、校外普通门急诊自负费用、住院自负、自费医疗费用和门诊大病自费医疗费用、疾病或意外住院补贴。

25.问:普通门、急诊自负医疗费用如何进行保险报销?

答:被保险人经校医院同意后,到校外医疗机构就医,所支出的符合大学生医疗保障支付范围的门、急诊医疗费用的自负部分累计达到50元的(包括药品费、治疗费、检查费和材料费),保险公司按50%的比例给付,在保险年度内累计自负的门急诊医疗费用未达到50元的,不予赔付。

26.问:住院自负和自费医疗费用如何进行保险报销?

答:被保险人在医疗机构就医,所支出的大学生医疗保障支付范围外的自负部分和自费部分的住院医疗费用(包括床位费、药品费、治疗费、检查费、材料费,不包括膳费和陪客费),保险公司按50%的比例给付,床位费给付金额以每天100元为限。

31.问:门诊大病自费医疗费用如何给付?

答:被保险人在医疗机构所支出的门诊大病医疗费用(包括药品费、治疗费、检查费、材料费)的自费部分,保险公司按50%的比例给付。

32.问:如何理解“大学生补充医疗保险指定或认可的医疗机构”?

答:是指上海市大学生医疗保障所规定的医疗机构(但不包括合作和合资医院、联合病房、康复病房、家庭病床、外宾病房以及其他不属于医保范围的特殊病房和上海市东方肝胆病医院)

33.问:治疗费包括哪些内容?

答:①常规治疗费:注射、输液、抽血、换药、理疗、输血费、抢救监护、氧气费等等;

②麻醉、手术费:手术费、麻醉费;

③特殊治疗费:放疗、化疗、体外反搏、血液透析等;

④特殊处置费:手术间处置、器械处置、传染病消毒。

34.问:药品费包括哪些?

答:包括中药、西药、中成药费用。

35.问:检查费包括哪些?

答:包括常规检查(化验、X线、心电图)和特殊检查(CT、B 超、肠镜、食道镜等)费用

36.问:材料费包括哪些?

答:普通材料费:包括各种敷料、酒精、一次性用品等。特殊材料费:国产和进口的各类医疗材料、各种固定架及矫形支具、各种假体等材料

37.问:除外责任有哪些?

答:被保险人故意犯罪或拒捕;

被保险人斗殴、醉酒、自杀或故意自伤;

被保险人服用、吸食或注射毒品;

被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物;

被保险人酒后驾驶、无证驾驶机动交通工具;

被保险人从事跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、赛车等高风险运动;

被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕或绝育手术;

被保险人的一般牙齿治疗、安装假齿、假眼、假肢以及其它附属品,安装假齿、假眼、假肢及其它附属品,或实施整容、整形手术;

被保险人休养、疗养、身体检查或健康护理等非治疗性行为;

被保险人感染艾滋病病毒、患艾滋病或其他性病期间;

被保险人在中国境外、台湾、香港或澳门地区支出的医疗费用;

当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径已经补偿部分;

保险条款所规定的其他责任免除事项。

38.问:新老方案衔接时点为何时?

答:老的保险方案继续维持到2007年8月31日,新方案从2007年9月1日起实施,原已参加大学生医疗保险的学生在2007年8月31日之前所发生的住院医疗费用仍按老方案处理。

39.上海体育学院医疗、保险报销流程

一、普通门急诊医疗、保险流程(报销时间:每周二)

本市就医(校内门诊费用学校报销90%,校外普通门急诊费用学校报销80%。),外省市就医参照执行

1、普通门诊:

(1)校内医院就诊:校内医院就诊只收取个人自负部分;

(2)转诊至校外定点医疗机构发生的医疗费用,由本人垫付:(未经转诊发生的医疗费用,由学生个人承担。)

a. 如自负部分累计达到50元的,凭有效证件、病史资料等复印件先至学工部报销自负部分的50%,而后携带相关原件至校医院报销医疗费的80%;

b. 未达到自负部分50元的请直接到校医院报销医药费80%。

(请在保险年度内累计到自负部分50元以后再至学工部报销,保险年度内仍未累计到自负部分50元的取消自负费用报销资格),

2、急病急诊:可直接到就近的医保定点医疗机构就诊

医疗费用由本人垫付后凭有效证件、病史资料等复印件先至学工部报销自负部分50 %

(如未达到自负部分50元的,请在保险年度内累计到50元以后再至学工部报销),而后把相关原件到校医院报销80%。

二、 住院及门诊大病医疗、保险流程

本市就医

(1)本市住院及门诊大病

住院:凭医院出具的“住院通知单”至校医院领取住院结算凭证—将凭证第一联交医疗机构,其余两联留存,并出示学生证、身份证或其他有效证件。

门诊大病:填写门诊大病登记申请表——凭表至校医院领取门诊大病结算凭证。

报销流程:学生携带医疗费用收据原件(包括明细清单、大学生医疗保障结算凭证)、诊断证明及病历和出院小结等相关材料至学工部报销自负和自费部分的医疗费用的50%。

(2)急诊住院

住院流程:学生发生意外需急诊住院的,事先向医院说明身份,交好住院押金,并于规定时间内(二天内),凭住院通知书至校医院开具住院结算凭证。

报销流程:学生携带医疗费用收据原件(包括明细清单、大学生医疗保障结算凭证)、诊断证明及病历和出院小结等相关材料至学工部报销自负和自费部分的医疗费用的50%。

为便于同学们进一步了解学生医保政策,校医院学生医保办公室开通了咨询热线电话:51253427,并设立了咨询接待日,(每周四下午15:00-17:00)咨询地点:学生医保办公室(校医院门诊部二楼),负责人:高茂璐

大学生补充医疗保险新方案咨询电话:51253067;

咨询地点:学生工作部(学生活动中心二楼)

上一条:完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见
下一条:贯彻《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见》的实施细则
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