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关于贯彻《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见》的实施细则
 

根据《上海市人民政府批转市医保局等三部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见的通知》(以下简称《若干意见》),制定本实施细则。

一、适用范围及对象

㈠《若干意见》所称“院校”,包括本市所有部属、市属的公办、民办、系统行业办普通高等院校,招收普通高等学历教育全日制学生的成人高校,以及招收普通高等学历教育非在职研究生的科研院所。

㈡《若干意见》所称“大学生”是指在上述“院校”中接受全日制普通高等学历教育的在册本科学生、高职高专学生以及非在职研究生。

二、医疗保障起止时间

大学生自办理入学手续,并取得所在院校颁发的有效证件之日起享受大学生医疗保障待遇;自办理离校手续,并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受大学生医疗保障待遇。按学籍管理规定办理因病等休学手续的,休学期间继续享受本市大学生医疗保障待遇。

三、医疗保障登记和注销

㈠各院校应于每年10月1日至11月30日期间,至院校所在区县医疗保险经办机构(以下简称“区县经办机构”)为本院校符合规定的学生办理集中登记手续。

㈡学生在集中登记之后入学、转学或退学的,院校应及时到所在区县经办机构为其办理补登记或者注销登记手续。

㈢由市教委提供每年毕业学生的信息,由市医疗保险经办机构(以下简称“市经办机构”)负责注销。

四、医疗保障资金筹措与管理

㈠大学生医疗保障资金按财政年度筹措,分为住院及门诊大病医疗统筹资金(以下简称“统筹资金”)和普通门急诊医疗补助资金(以下简称“补助资金”)两部分。

㈡市医保局于每年第四季度,根据下一年度统筹资金筹措标准、补助资金定额标准以及市教委核定的各院校享受医疗保障的学生数,分别编制下一年度统筹资金和补助资金申报表,报市财政局审核。

市财政局核定后,将统筹资金和补助资金划拨至市医保局。市医保局将统筹资金划拨至市经办机构;将各类高校的补助资金划拨至市教委,由市教委划拨至高校;将科研院所等其他院校的补助资金直接划拨至院校。

㈢统筹资金年度内预计不足,市医保局可在每年10月份对市经办机构的资金补拨申请审核认定后,向市财政局提出资金需求,市财政局审核后将资金补拨至市医保局,市医保局将资金划拨至市经办机构。一般情况下,每年度内补拨不超过一次。同时,应按规定程序报批调整资金筹措标准。

㈣统筹资金和补助资金实行年终清算。统筹资金年度清算如有超支,由市医保局向市财政局申请超支补助,市财政局审核后将资金补拨至市医保局,市医保局将资金划拨至市经办机构;年度清算如有结余,市财政局在核拨下一年度统筹资金时予以抵减。补助资金年度清算如有超支,由各院校按照资金核拨渠道申请超支补助,市财政局审核后将资金按核拨渠道划拨至各院校;年度清算如有结余可滚存至下一年度使用。

㈤大学生医疗保障资金必须严格管理、规范审核、单独核算、专款专用,不得挪作他用,对发生违规操作的情况,应按有关规定处理,并追回已支付的资金,同时接受财政、审计等部门的监督检查。

五、医疗保障支付范围

大学生医疗保障的用药、诊疗项目和服务设施等的支付范围以及保障资金不予支付的情形参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,但不实行药品和诊疗项目的分类自负办法。

六、住院和门诊大病医疗保障

㈠保障待遇

1.大学生住院包括住院和急诊观察室留院观察。大学生每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准:三级医院300元;二级医院100元;一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担,起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

2.大学生门诊大病包括重症尿毒症门诊透析(含肾移植后的门诊抗排异),恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查,精神病(限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗。大学生因门诊大病发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用,全部由统筹资金支付。

㈡就医管理

1.大学生在本市住院和门诊大病实行定点医疗。各院校应在本市医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)范围内选定一所医院,院校的分校或二级独立学院与校本部不在同一区县的,可分别选定一所医院。需要更换选定医院的,可到院校或分校、二级独立学院所在地的区县经办机构办理变更手续。

2.大学生在本院校选定医院住院或门诊大病医疗的,应凭入院通知书或门诊大病证明,到所在院校开具住院结算凭证或门诊大病结算凭证。对因病情需要至非选定的其他定点医疗机构住院或门诊大病医疗的,应由所在院校在开具的住院结算凭证或门诊大病结算凭证上予以注明。

3.大学生因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的,应向院校大学生医疗保障管理部门登记,并应至当地医保定点医疗机构住院或进行门诊大病医疗。

㈢医疗费用结算

1.大学生凭住院结算凭证或门诊大病结算凭证在本市定点医疗机构发生的符合规定的住院和门诊大病医疗费用,属于统筹资金支付的,由定点医疗机构予以记帐,其余医疗费用由定点医疗机构向学生本人收取。

2.定点医疗机构应按月汇总大学生的医疗费用,并根据大学生医疗保障结算凭证、医疗项目、出院帐单等资料,填写费用支付凭证,于每月的1日至10日向所在地的区县经办机构申请结算。

3.区县经办机构应在收到定点医疗机构提交的支付凭证及相关资料后的10个工作日内,对大学生的医疗费用进行初步确认,并将初步确认的结算费用汇总后报市经办机构。

4.市经办机构在收到区县经办机构初步确认结果之日起的10个工作日内,根据本市大学生医疗保障的有关规定进行复核,并作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的复核决定。对准予支付的医疗费用,市经办机构应在核准之日起7个工作日内予以拨付;对不予支付的医疗费用,市经办机构应向定点医疗机构出具书面说明材料;对暂缓支付的医疗费用,市经办机构应在做出暂缓支付决定后的90个工作日内作出准予支付或不予支付的决定。

㈣零星报销

大学生在外省市急诊住院,或因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市,所发生的符合规定的住院或门诊大病医疗费用,由本人现金垫付,在出院或治疗后6个月内,由所在院校凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细帐单等,集中到院校所在区县经办机构申请报销。区县经办机构应对申报的有关资料进行确认,属于统筹资金支付的费用予以报销。

七、普通门急诊医疗保障

㈠保障待遇

大学生发生的符合规定的普通门急诊医疗费用,由各院校按下列比例支付:院校内门诊医疗费用不低于90%,院校外普通门急诊医疗费用不低于80%,其余部分由个人负担。

㈡就医管理

1.各院校应设立由分管领导负责的大学生医疗保障领导小组,负责制订本院校普通门急诊医疗保障的管理办法和服务细则,并指定具体管理部门和工作部门,建立相关部门协调管理机制,同时加强院校医务部门的建设,保证经费投入。

2.大学生在本市范围内的普通门诊应先到本院校医疗机构(院校无医疗机构的可委托附近的定点医疗机构)就医,因病情需要转到其他定点医疗机构就医的,由接诊医生开具转诊单,大学生经转诊到指定的定点医疗机构就医所发生的医疗费用,可按规定向院校申请报销,未经转诊发生的医疗费用,由学生个人负担。

3.大学生在本市和外省市发生急诊范围内的疾病,可直接到就近的当地医保定点医疗机构就诊。

4.大学生因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的,经院校大学生医疗保障管理部门同意后,可至当地医保定点医疗机构进行普通门诊医疗。

㈢医疗费用结算

1.大学生在本院校医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用,除个人自负部分向学生本人收取外,其余由院校承担,并予以记帐。

2.大学生按照本院校就医管理规定,在院校外医保定点医疗机构就医所发生的符合规定的普通门急诊医疗费用,由学生本人垫付后,凭有效证件、病史资料、医疗费收据及明细帐单等,向院校大学生医疗保障管理部门申请报销。核定后的医疗费用,除个人自负部分外,其余由院校报销,并予以记帐。

八、其他

㈠大学生住院结算凭证和门诊大病结算凭证由市经办机构统一印制,各院校领取和保管,因保管失当或未按规定开具结算凭证,所发生的医疗费用由院校承担。

㈡享受医疗保障的大学生应诚实守信,严格执行各项医疗保障的规章制度。违反院校规定的,按院校的规章制度处理;违反医疗保障制度规定的,按照有关规定处理。

㈢大学生普通门急诊的具体就医管理和医疗费报销规定,由各院校根据本实施细则自行制订,分别报市教委和市医保局备案。

㈣各院校应建立大学生医疗帮困互助金,或将医疗帮困纳入院校帮困助学的补助范围,对个人自负医疗费(包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费)有困难的学生给予帮助。

㈤本实施细则由市医保局和市教委根据各自职责分别负责解释。

㈥本实施细则自2007年4月1日起施行。

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