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关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度有关操作问题的通知
 
沪医保中心〔2007〕17号

各有关单位:

为了切实做好本市普通高等院校学生医疗保障制度的实施工作,根据市政府沪府发〔2007〕12号《上海市人民政府批转市医保局等三部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见的通知》(以下简称《若干意见》),以及市医保局、市教委、市财政局沪医保〔2007〕61号《关于贯彻〈关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见〉的实施细则》(以下简称《实施细则》),现就完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的有关操作问题通知如下:

一、关于保障对象的范围

《若干意见》所称“大学生”,包括院校中的港、澳、台大学生,但在内地(祖国大陆)发生的医疗费用可在当地按规定报销的,不再享受《若干意见》的医疗保障待遇。

二、关于保障人员信息的登记、变更及注销

院校应当将符合《若干意见》保障对象范围的大学生个人信息,按市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)规定的信息格式汇总后,至所属的区县医疗保险事务中心(以下简称区县医保中心),办理列入保障对象的大学生个人信息的登记、变更或注销手续。

院校所属区县应当与其参加社会保险所在区县一致。院校下设分校、二级独立学院所在地与院校本部参加社会保险区县不一致的,如需将其大学生医疗保障的管理关系划归校址所在区县的,应在每年的9月份以前向市医保中心提出申请,经市医保中心审核同意后,自新学年开始后进行变更。

(一) 登记

1、集中登记

每学年开学后,院校应当在规定时间内按照《若干意见》的规定确定列入保障对象的大学生个人信息,至所属的区县医保中心办理集中登记手续。经区县医保中心复核通过后,打印名册(一式两份),由院校和区县医保中心各执一份。对保障对象人数较多的院校,区县医保中心可以提供人员电子信息。

办理集中登记的时间为每年10月1日至11月30日,具体时间可由区县医保中心与院校商定。

2、零星登记及变更

集中登记后发生大学生转入、复学的,院校应在30日内至所属区县医保中心办理零星登记手续。登记时应提供相关的转校、复学等书面证明材料的复印件。

集中登记后发生大学生转出、休学的,院校应在30日内至所属区县医保中心办理变更手续,变更时应提供相关的转校、休学等书面证明材料的复印件。

(二) 注销

1、集中注销

每年9月30日前,由市医保中心根据市教委提供的毕业生人员信息,完成集中注销操作。

2、零星注销

集中登记后发生大学生退学、开除学籍的,院校应在30日内至所属区县医保中心办理零星注销手续,注销时应提供相关的退学、开除学籍等书面证明材料的复印件。

三、关于结算凭证的管理

大学生在本市规定范围内的医疗机构发生的医疗费用,凭市医保中心统一印制的结算凭证进行结算。

(一) 结算凭证种类及有效期

1、《上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证》(见附件一,以下简称住院凭证)。住院凭证仅供一次住院使用。大学生应自住院凭证签发之日起7天内至相关医疗机构办理登记手续,逾期作废。

2、《上海市高等院校学生医疗保障门诊大病结算凭证》(见附件二,以下简称门诊大病凭证)。门诊大病凭证自开具之日起6个月内有效,超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的,应当重新开具门诊大病凭证。

(二) 结算凭证的管理

结算凭证由市医保中心统一印制,由院校至所属区县医保中心适量领取。当大学生发生住院或门诊大病医疗时,应当向所在院校申领结算凭证,并由院校负责签发。

四、关于医疗保障费用的结算

(一) 医疗机构的结算

1、医疗机构应按规定为进行住院、门诊大病医疗的大学生开具住院通知单或《上海市高等院校学生医疗保障门诊大病登记申请表》(见附件三)。在收治大学生时,医疗机构应当核验大学生的学生证(不能提供的,应由所在院校出具身份证明)和院校开具的结算凭证。属于统筹资金支付的,由医疗机构记帐,其余医疗费用由医疗机构向大学生收取现金。

2、医疗机构应当按月汇总记帐的大学生医疗保障费用,在每月的1日至10日,向所属的区县医保中心申请结算。申请结算时,医疗机构应当根据结算凭证、医疗项目、出院帐单等资料,填写费用结算报表和支付凭证(见附件四),上报结算报表和支付凭证必须与结算数据库一致。同时,随附相关的结算凭证(门诊大病医疗在首次申请结算时附门诊大病凭证原件,之后可附复印件)。

3、区县医保中心在收到医疗机构提交的结算报表后的10个工作日内,按照有关规定进行审核并作出初审决定。区县医保中心初审时可要求医疗机构提供病历、处方、费用清单等有关资料。区县医保中心初审结束后,对结算费用进行汇总,报市医保中心审核。

4、市医保中心在收到区县医保中心初审决定之日起的10个工作日内根据有关规定进行审核,作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。对于审核准予支付的医疗费用,市医保中心在核准之日起7个工作日内予以拨付。

(二) 区县医保中心的结算

1、大学生在外省市发生的符合《若干意见》及《实施细则》规定的住院、急诊住院、门诊大病的医疗费用,属于统筹资金支付的部分,由院校按《实施细则》的相关规定汇总后至所属的区县医保中心申请零星报销。区县医保中心审核后,将相关费用拨付至相关院校,由院校支付给大学生。

2、区县医保中心应当按月汇总大学生零星报销费用,根据有关资料填写零星报销汇总表及支付凭证(具体填写方法及样式见附件四),报送市医保中心。由市医保中心按有关规定审核后予以支付。

五、关于院校相关事务的管理

院校应当指定部门及人员办理大学生医疗保障的各项事务,并将指定部门及人员的情况报送所属区县医保中心。当指定部门及人员发生变更时,应当及时将情况告知所属区县医保中心。

附件:1、上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证(略)

2、上海市高等院校学生医疗保障门诊大病结算凭证(略)

3、上海市高等院校学生医疗保障门诊大病登记申请表(略)

4、上海市普通高等院校学生医疗保障费用结算报表、支付凭证和区县汇总表的填写说明(略)

二○○七年三月三十一
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